京大病院が医療ミスを重ねて誤投与の結果患者が痛みを訴えるも継続。結果的に患者が亡くなってしまいました。今回の京大病院の医療ミスは炭酸水素ナトリウムを処方する際、本来投与をするべき濃度のなんと6.7倍であるメイロンを投与というもの。
今回は京大病院がどのように医療ミスを重ねたかについてみてみましょう。[affi id=4]
京大病院が医療ミスを重ねる
出典：ツイッター
京大病院で医療ミスが起こった事が明らかになったのは2019年11月19日の事。京大病院の医療ミスの報道については以下の通り。
京都大学病院で、薬剤を誤って投与したことにより、男性患者を死亡させていたことがわかりました。
京大病院によりますと、腎機能障害がある男性の入院患者にＣＴ検査をする際、本来の濃度の６．７倍の炭酸水素ナトリウムを誤って投与してしまったということです。男性患者は直後から血管の痛みを伝え「おかしいので医師を呼んで」などと訴えましたが、看護師や医師は誤りに気付かず、４時間にわたって投与を続けました。
男性患者は、その後トイレで心停止状態で倒れているのが見つかりました。蘇生中に大量出血もしましたが、血液が固まらないようにする成分を含む薬を服用していたことに気付かないミスもあったということです。
男性患者は６日後に死亡しました。京大病院は調査委員会を設置し、再発防止に努めるとしています。
出典：ABCテレビ
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京大病院の医療ミスの詳細
京大病院の医療ミスの詳細については京大病院が19日にお知らせとして炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡についてというページ(PDF)を更新しています。こちらでは詳細に書かれています。こちらの情報をまとめると以下の通り。
- 京大病院に入院していたのは腎機能障害を持つ心不全の成人男性。
- 造影剤の腎障害予防のための注射薬として炭酸水素ナトリウムを処方。
- その際に本来よりも6.7倍の濃度の同一成分製剤(メイロン)を誤投与して心停止。
- 蘇生処置をして心拍再開も心臓マッサージで肺から出血。
- 出血が止まずに6日後に死亡。
- メイロン、炭酸水素ナトリウムは成分が同じ。
- しかしメイロンは濃度が8.4%、炭酸水素ナトリウムは1.26%。
京大病院はこの医療事故について問題点の分析を行っており、重大な問題点として以下の4つを捉えました。
- 腎機能障害患者への造影CT検査における安全配慮の不足。
- 患者は炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から痛みを訴え、顔面のほてり・首のしびれ・首がつる・手足がつるといった症状を訴えた。「医師を呼んで欲しい」と何度も訴えて、看護師が医師に報告。アレルギー反応の有無に気を取られ6.7倍濃度であることには気づかず。そのまま医師が診断せず投与継続。
- 心停止の際の心臓マッサージ中に出血。患者の内服薬に抗凝固薬(血液が固まらないようにする薬)が含まれているのに気づくのが遅れ、中和薬の早期投与が出来ず。
- 腎機能障害患者への造影CT検査マニュアルはあったが内容が定着していなかった。
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医療ミスの原因など
京大病院の医療ミスはいくつもの要因が重なっています。今回の医療ミスの原因については主に以下の通り。
- 造影CT検査の前に炭酸水素ナトリウムを使用するが担当医が不慣れなこともあり異なる商品名(メイロン)を選択。
- 造影CT検査の後には1時間投与すべきだったところを3時間投与した。
- 患者の様子がおかしいと看護師が相談するも担当医が手術中であったためメイロン投与中ということを知らない病棟当番医に電話で指示を仰いだ。(その場にいないので濃度に気づかず電子カルテで過去に同様の症状があった事を確認し観察指示)
- 患者が再び異変を感じ「先生を呼んで欲しい」と訴えるも看護師は「様子観察の指示」が出ていると説明して医師を呼ばず。
- その後患者が心停止。心臓マッサージの際に肺から出血。医療チームは患者が抗凝固薬のプラザキサを服用していること、中和薬を投与しなければいけないことに気づかず。(後に医療安全管理室が中和剤投与)
また、そもそもメイロンを選択してしまったことに関しては電子カルテのシステムにも問題があったとのことでシステム改修を実施。
京大病院の医療ミスに関するネットの反応
京大病院は大きい病院であるため仕方ないのかもしれませんが、2017年にも薬剤師が738倍の高濃度の注射薬を調剤して60代の女性患者がなくなった医療ミスがありました。
このときは薬剤師が医師の処方箋よりも高濃度で調剤したとの事でした。今回の医療事故の件でこの時の事を思い出した人も多いようで…。京大病院の医療ミスに関するネットの反応はこちら。
- 多重的にミスが続き、最悪の結果になったということなのでしょう。ではこの場合誰が最も責任重大なのかを特定するとなると、なかなか難しい問題かも知れません。
- 私の勤めている病院では看護師が処方がいつもと違うな、おかしいなと思ったら、薬剤師に聞いてます。今回も処方した医師だけでなく薬剤師にも聞いていたら気づけていたんじゃないかなとも思えます。
- 潔く認めた事は評価が可能であっても、ただ事ではない筈の患者の声を全く聞き入れないのは技術以前の問題では
- こういう失敗出さない為にもチェック表や2人以上で確認する事が無かったのかとても残念であり、お悔やみ申し上げます。
- 点滴中に血管痛やしびれ、ほてりなどの異常を訴え先生を呼んでという叫びに聞こえます。それでも続行するなんて恐ろしいです。痛みを訴えているのに投与をしなければならないなんて。
- 院内でも、複数の人間による何重ものチェックを行ってください。それぞれの人が重い責任の上で、印鑑も忘れずに押してください。院内においても、医師や看護師だけでなく、薬剤師をきちんと介在してください。院内でちゃんと医薬分業できているでしょうか！
また、京大病院の今回の医療事故については「男性患者が特定される恐れがある」といった理由から患者の年齢、医療事故の発生時期の詳細は明かしていません。それでしたらこのタイミングで発表したのは何故だということになりますが…。
電子カルテは京大病院の内部ですぐに変更できるものではないと思うので、電子カルテのシステムの強化をするぐらいと考えると直近の出来事ではなさそうですが。
しかし医療ミスは怖い。あまり責任を追求しすぎて医者が看護師が辟易をして医療のなり手がいなくなるのは考えものですが、今回は少しミスが重なりすぎている気がします。
